Galenica nella disassuefazione dal fumo di sigaretta

Come noto il fumo di sigaretta è un fattore di rischio per varie patologie. 

• Fumo e tumori: polmonare, distretto ORL, esofageo, renale, vescicale, pancreas, colon. Il 90% delle neoplasie maligne del polmone sono causate dal fumo di sigaretta. I danni al DNA cellulare indotti dal fumo dipendono più dagli anni di esposizione al fumo che dal numero giornaliero delle sigarette fumate o dalla percentuale nicotina in esse contenute.
• Fumo e malattie cardiovascolari: infarto e ictus, facilita la formazione di placche aterosclerotiche, soprattutto agli arti inferiori, (claudicatio intermittens). La patologia aterosclerotica più frequentemente associata al fumo è l’aneurisma dell’aorta addominale.

Inoltre La riduzione dell’afflusso sanguigno è causa di impotenza nell’uomo.

• Fumo e malattie respiratorie: causa più importante dell’induzione alla BPCO e di enfisema polmonare. Il fumo riduce anche le difese del sistema immunitario, per cui aumenta il rischio di infezioni.
• Fumo e apparato gastro-intestinale: favorisce l’insorgenza di ulcera gastrica e riacutizzazioni nei pazienti affetti da malattia di Crohn.
• Fumo e gravidanza: aumenta il rischio di mortalità fetale, riduce il peso alla nascita, aumenta il rischio di distacco di placenta, rottura precoce delle membrane e parto prematuro. Aumenta il rischio di morte improvvisa e sembra che chi fuma produce meno latte.
• Fumo e donne: le fumatrici hanno un rischio maggiore di sterilità e di ritardo nel concepimento; il rischio di trombosi aumenta da 20 a 40 volte se associato all’uso di contraccettivi orali. La menopausa inizia 1-2 anni prima delle non fumatrici e l’osteoporosi è più frequente.

La citisina è un alcaloide chinolizidinico. La fonte principale sono i semi del Cytisus Laburnum

(o Laburnum anagyroides), noto come maggiociondolo o acacia della pioggia dorata.

MACCANISMO D’AZIONE - EFFETTI FARMACOLOGICI

Agonista parziale selettivo dei recettori colinergici nicotinici con un’elevata affinità per il sottotipo recettoriale α4-β2 che ricopre un ruolo centrale nella dipendenza da tabacco.

• Modula il rilascio di dopamina.

• Inibisce stimolazione sensoriale e sensazione di gratificazione indotte dalla nicotina.

• Diminuisce i sintomi dell’astinenza da fumo senza indurre assuefazione.

 EVIDENZE SCIENTIFICHE

I risultati dei principali studi farmacologici e clinici evidenziano come il trattamento terapeutico con citisina sia efficace nella cessazione a lungo termine con tasso di risposta paragonabile a quello di altri principi attivi. sicuro e ben tollerato, a fronte dei suoi scarsi effetti collaterali e della breve emivita della molecola.

Indicato per fumatori con problemi a carico dell’apparato cardiovascolare e respiratorio nonché per i soggetti sottoposti a tensioni e stress, caratterizzato da un costo più basso rispetto ad altre terapie approvate.

L’uso medicinale della citisina nella “smoking cessation” ha una lunga tradizione soprattutto nei Paesi dell’Est Europa dove l’attivo è commercializzato all’interno di una specialità medicinale. In Italia, la citisina è disponibile da alcuni anni solo come materia prima pura e può essere allestita dai farmacisti galenisti in forma di CAPSULE, GELATINE, COMPRESSE e SOLUZIONE ORALE.

PRESCRIZIONE MEDICA

Le preparazioni galeniche magistrali a base di citisina devono sono allestite dietro presentazione di  ricetta medica. La ricetta può essere redatta da tutti i medici abilitati alla professione ed iscritti all’Ordine secondo quanto disposto dalla Legge 94/98 (art. 5).

Tutte le informazioni contenute in questo blog non vogliono e non possono sostituire la valutazione diretta del medico di riferimento e devono essere considerate come informazioni di carattere generale.

ALOPECIA ANDROGENETICA

L’ ALOPECIA ANDROGENETICA è la parte più importante e COMUNE almeno per quanto riguarda le preparazioni tricologiche nel laboratorio galenico ed il principio attivo più utilizzato è il minoxidil. Esistono diverse formulazioni anche industriali ma certamente quelle galeniche sono le più utilizzate perché personalizzabili. L’ alopecia androgenetica infatti colpisce diverse persone ed è un fenomeno che può interessare anche le donne in particolare in caso di squilibri ormonali come i periodi menopausali.

Il dermatologo può richiedere una semplice soluzione di minoxidil in percentuale che normalmente va dal 2 al 5% oppure aggiungere alla preparazione altri principi attivi come cortisonici, antimicotici, analoghi delle prostaglandine ed altro come acido trans-retinoico che in associazione al minoxidil stimola il numero di recettori di membrana per il fattore di crescita EGF. Possono essere associati anche preparati estrogeni e progesterone che a livello cutaneo inibiscono la trasformazione del testosterone in diidrotestosterone, nel sesso femminile queste attività sono particolarmente importanti poiché prolungano la fase anagen. La finasteride normalmente agisce per via interna ma si può trovare prescritta anche in lozioni perché inibisce l’ enzima alfa-reduttasi a livello dei follicoli piliferi. Diversi altri attivi possono essere inseriti in preparazioni tricologiche secondo prescrizioni del dermatologo. Il minoxidil in realtà è nato come farmaco per l' ipertensione quindi in caso di patologie cardiovascolari è bene consultarsi con il medico. Il minoxidil per l' alopecia androgenetica può essere prescritto anche in capsule per uso interno.

Mentre per uso esterno le soluzioni di solo minoxidil base fino al 5% non richiedono ricetta per tutte le altre composizioni è necessaria la prescrizione medica.

Nelle preparazioni galeniche tricologiche oltre ai principi attivi utilizzati deve essere posta massima attenzione al veicolo, cioè la base dove questi principi attivi sono immersi può fare veramente la differenza in termini di solubilizzazione degli attivi, stabilità, disponibilità. In alcuni casi possono addirittura dare ipersensibilità. Ci sono diverse ed ottime basi pronte sul mercato delle materie prime ma dalla mia esperienza non tutte hanno lo stesso livello qualitativo. Le basi possono essere preparate direttamente dal farmacista galenista spesso con più elasticità formulativa e minore spesa.

Presso questa farmacia possono essere richieste, dietro ricetta medica ove previsto, preparazioni tricologiche con minoxidil in associazione ad altri principi attivi prescritti.

Tutte le informazioni contenute in questo blog non vogliono e non possono sostituire la valutazione diretta del medico di riferimento e devono essere considerati come informazioni di carattere generale.

EFFETTI INDESIDERATI A LIVELLO CUTANEO

Si tratta di problemi frequenti, fastidiosi con una significativa variabilità delle manifestazioni sintomatiche che caratterizzano alcune chemioterapie classiche oltre che le più recenti target therapy come gli anti-EGFR che possono essere causa di problemi cutanei dal 45 al 85% dei pazienti. PROPRIO SULLE TERAPIE CON ANTI-EGFR è stato fatto uno studio che evidenzia come pazienti che avevano eseguito un trattamento preventivo per evitare effetti indesiderati a livello cutaneo in realtà avevano avuto un’incidenza significativamente più bassa di rash acneiformi e minore necessità di ricorrere ad un consulto dermatologico rispetto a coloro che non avevano fatto nessun trattamento preventivo. Inoltre, alcuni di questi ultimi pazienti hanno dovuto correggere il dosaggio o sospendere la terapia anti-EGFR mentre chi aveva fatto un trattamento per prevenire gli effetti cutanei indesiderati non riduceva l’efficacia della terapia.

I risultati di questo studio quindi confermano che un approccio preventivo è possibile ed efficace nel ridurre la comparsa di tossicità cutanea senza intaccare l’efficacia della terapia antineoplastica sistemica. GLI EFFETTI CUTANEI INDESIDERATI PIU’ FREQUENTI SONO: 1) Rash cutanei/follicoliti/reazioni acneiformi. 2) Xerosi 3) Fissurazioni 4) Reazioni mano/piedi (eritrodisestesia palmoplantare) 5) Paranochia e danni ungueali Tralasciando solo per questione di tempo, almeno in questo post, alopecia, tricomegalia, irsutismo e discromie varie. I RASH CUTANEI si manifestano con una frequenza che va dal 45 al 85% ed hanno uno schema cronologico tipico raggiungendo il picco di gravità solitamente entro le prime due settimane. In questi casi oltre al fastidio cutaneo che in rari casi può raggiungere livelli problematici gioca un ruolo anche il fattore psicologico perché spesso a livello del volto si instaurano eruzioni antiestetiche che possono portare addirittura la persona ad evitare lo specchio. Anche se la sintomatologia è quella dell’ infiammazione e alterazione della secrezione sebacea alcuni studi suggeriscono di non utilizzare prodotti per l’ acne perché diversi di questi prodotti possono risultare aggressivi e seccare troppo la cute causando irritazione e bruciore senza reale utilità nel trattamento della follicolite. Utile in alcuni casi un approccio di tipo magistrale ad esempio con pomata solfosalicilica, in ogni caso vi sia la necessità di utilizzare farmaci anche topici va fatto sempre con l'accordo del medico di riferimento. La detersione deve essere più delicata possibile, acqua tiepida mai troppo calda o troppo fredda. Non utilizzare nulla che debba sfregare con la pelle, utilizzare asciugamani in lino o cotone asciugando a toccatura. Evitare acque micellari, dischetti di cotone, salviettine struccanti e tutto quello che sfrega sulla pelle. Per rimuovere il trucco utilizzare solo struccanti per pelli sensibili massaggiando delicatamente con le dita quindi risciacquando con acqua tiepida e asciugando come già su indicato. Il make-up è consentito ma in condizioni di estrema attenzione alla igiene con prodotti nuovi e spugne e pennelli puliti secondo indicazioni precise. Per gli uomini radersi frequentemente con rasoi sempre nuovi, alcuni suggeriscono di evitare i rasoi elettrici altri li consigliano certo quello che bisogna evitare sono i dopobarba alcolici mentre vanno usate creme lenitive molto fluide che si assorbono facilmente. LA XEROSI è praticamente una condizione severa di pelle secca cioè quando il livello di acqua dell’ epidermide, lo strato più esterno, scende sotto il 10%. La secchezza cutanea può diventare talmente forte da rendersi evidente anche a livello visivo con opacità, ruvidezza ed esfoliazione. I pazienti più esposti a questo problema cutaneo sono coloro con storia di dermatiti atopiche durante l’ infanzia e si manifesta in circa il 35% delle persone in trattamento chemioterapico. Va tenuto presente che in una pelle la cui skin barrier è compromessa anche il microbiota cutaneo perde il proprio equilibrio facilitando le infezioni. In caso di possibile xerosi vanno utilizzati detergenti delicati, meglio oli detergenti. I tensioattivi anionici primari devono essere totalmente assenti e vanno utilizzate emulsioni nutrienti ma non unguenti filmogeni perché potrebbero favorire la proliferazione microbica. Due buoni ingredienti in una crema nutriente non occlusiva in questo caso potrebbero essere urea e niacinamide inizialmente anche in percentuali cosmetiche. LE FISSURAZIONI solitamente sono il risultato di un apporto di nutrienti insufficiente a livello dei polpastrelli, sono molto fastidiose e dolorose. ERITRODISESTESIA PALMOPLANTARE o EPP: Detta anche sindrome mano-piede è un importante effetto cutaneo indesiderato in particolare legato all’ uso di alcuni farmaci come la capecitabina. È caratterizzato da iniziale formicolio delle piante delle mani e dei piedi che in pochi giorni può arrivare a intorpidimento, dolore, eritema, gonfiore. E’ una sindrome che in realtà non è stata ancora del tutto caratterizzata ed il riconoscimento precoce è importante per evitare di arrivare a stadi di tossicità che possono portare a situazioni debilitanti. Il National Cancer Institute classifica questa sindrome in tre livelli di gravità mentre l’ OMS in 4 livelli. L’ obbiettivo deve essere quello di evitare il più possibile questo disturbo monitorando precocemente la prima comparsa dei sintomi per non fare aggravare la situazione arrivando ai livelli più alti. Consigli di utilità: Utilizzare creme emollienti insistendo sulle pieghe palmo-plantari ma evitando lo sfregamento. Utilizzare scarpe comode. In casi particolarmente dolorosi possono essere utilizzate borse di ghiaccio. ALTERAZIONI UNGUEALI: I cambiamenti delle unghie sono lenti a manifestarsi, solitamente iniziano da 4 a 8 settimane e interessano particolarmente i pazienti trattati con anti-EGFR una paronichia di natura non infettiva ma che può facilmente infettarsi ed inoltre possono manifestarsi alterazioni della crescita della forma e del colore delle unghie. Fare molta attenzione alla pulizia, tagliare le unghie utilizzando prodotti sempre disinfettati ed evitare di tagliare le cuticole per quel periodo magari ammorbidendoli semplicemente con olio tipo mandorle dolci. RIMEDI NATURALI PER IL PRURITO Considerare che i prodotti naturali sono anche quelli che con più facilità possono dare ipersensibilità e per una pelle già sensibilizzata può essere rischioso. Chiaramente va sempre considerata la situazione individuale e di quel dato momento specifico particolare. L’ avena è in grado di ridurre l’ infiammazione e il prurito. L’avena colloidale stimola l’ espressione genica di differenziazione epidermica regolando il contenuto lipidico e regolazione del PH cutaneo. E’ un rimedio naturale molto duttile perché può essere utilizzato in forma di farina, estratto colloidale, latte e semi in decotto. Anche l’ angelica sinensis è un rimedio popolare utilizzato per la pelle che la ricerca scientifica ultimamente ha confermato. L’ effetto è dovuto alla riduzione dei livelli cutanei delle citochine IL-4, IL-6, TNF-α, e IFN-y oltre che l’ espressione dei fattori NF-kB ed altri.

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MUCOSITI E BENESSERE DEL MALATO ONCOLOGICO

Tra i comuni effetti indesiderati di alcune terapie oncologiche come la radioterapia e chemioterapia certamente da considerare le mucositi, infiammazione delle mucose che generalmente iniziano come afte del cavo orale e piccole ulcere che tosto possono diffondersi nell'esofago e tutto il tubo digerente. I problemi sono prima di tutto il malessere, il pericolo di sovra infezioni e soprattutto la difficolta dei paziente ad alimentarsi.

Studi su persone affetti da tumori di testa e collo indicano un tasso di prevalenza di mucositi orali da 80 al 100%dei pazienti sottoposti a radioterapia e 20-40% quelli che fanno chemioterapia.

Esiste una scala di gravità che classifica le mucositi fino a livello IV cioè da nessun sintomo alla impossibilità di alimentazione. La patogenesi della mucosite orale è complessa e sono coinvolti una successione di eventi e regolazioni biomolecolari che risulterebbe tedioso trattare in questo semplice post. Utile sapere cosa fare per prevenirle o quantomeno abbassare il loro indice di gravità soprattutto per permettere una adeguata alimentazione del paziente durante la fase di terapia dato che lo stato nutrizionale del paziente è fondamentale non solo per il benessere ma per la possibilità di poter proseguire le stesse terapie.

Dalla letteratura che si occupa di benessere del paziente oncologico emergono una serie di possibili interventi che potrebbero essere concordati multidisciplarmente tra radioterapista, oncologo e chi si occupa di benessere del paziente oncologico in una visione più generale.

Innanzitutto una buona igiene orale. La clorexidina ad oggi non ha dimostrato efficacia mentre sono consigliabili spazzolini morbidi con setole ultra soft e follow-up odontoiatrico per la durata della terapia.

Il gel di aloe ha dato risultati contrastanti nel trattamento meglio utilizzarlo nella prevenzione perché i polisaccaridi contenuti in questo gel possono formare uno strato protettivo delicato che stimola la riepitelizzazione e conservazione dell’ omeostasi. l’ aloe va utilizzato solo localmente per sciacqui, gargarismi o toccature. Si possono utilizzare miscele di aloe con altri estratti come camomilla e liquirizia. Importante che queste miscele vengono consigliate da medici e farmacisti esperti del settore perché ci sono diversi tipologie di estratti e diverse modalità di preparazione.

In collutori astringenti possibilmente preparati ad hoc può essere utilizzata la ratania.

Tra tutti i rimedi naturali quello che trovo più interessante è il miele. Negli ultimi anni sono apparsi in letteratura studi scientifici che dimostrato come l’ applicazione locale di polvere di liquirizia miscelata con miele applicata nella cavità orale prima della radioterapia ne riduce la mucosite indotta. In particolare il miele come miscela di proteine, zuccheri e secrezioni ghiandolari delle api ha un impatto importante sulla proliferazione dei linfociti B e dei linfociti T e sull’ attivazione dei macrofagi. Ha la capacità di ridurre l’ infiammazione e ritardare il processo che porta alla mucosite e riduce i tempi di guarigione per mucositi di grado II e III.

Alcune forme di vitamina E ( gamma e delta-tocoferoli e gamma-tocotrienoli ) riducono l' interleuchina-6 ed inibiscono la produzione di fattori infiammatori in ultima analisi sopprimendo il segnale di iniziazione NF-k β considerato uno dei principali fattori nella patogenesi della mucosite.

Interessante anche uno studio che ha evidenziato come la carenza di vitamine E, D, B9, e B12 sia associato ad una più alta incidenza di mucosite. Altra sostanza sottoposta a studi dimostrando la sua utilità è la glutammina ma alcuni oncologi potrebbero trovare controverso il suo utilizzo mentre lo zinco è stato inserito in alcune linee guida per la gestione delle mucositi orali da terapie antitumorali.

L’ integrazione con zinco infatti è correlato alla diminuzione dell’ infiammazione e parallelamente contribuisce alla riduzione dei marker dello stress ossidativo con conseguente miglioramento della qualità di vita dei pazienti con mucosite orale ed una attenuazione nell' avanzamento delle fasi.

Nei casi di dolore si possono fare dei collutori con benzidamina e anestetici locali come la lidocaina o ancora utilizzare degli antidolorifici ma l’ obbiettivo dovrebbe essere sempre quello di minimizzare il più possibile il problema della mucosite.

Come già detto è assolutamente sconsigliato fare eventuali miscele anche se di origine naturale senza prima averne valutato con un professionista esperto e con il medico di riferimento.

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Alopecia aerata

L'alopecia aerata si presenta a chiazze rotondeggianti completamente prive di peli. Si tratta di una risposta autoimmune caratterizzata dall'attacco da parte del sistema immunitario dei follicoli piliferi. La caduta può essere parziale a chiazze o totale. A volte può interessare tutte le aree pilifere del corpo come la barba, ciglia ect. Nei casi di alopecia areata spesso vengono prescritti preparati cortisonoci tra questi particolarmente utilizzato è il clobetasolo propionato. Si utilizzano anche preparazioni con acido squarico dibutil estere, difenciprone, latanoprost e minoxidil. Una vecchia preparazione galenica utilizzata nell’ alopecia areata è conosciuta come LIQUORE ANODINO DI HOFFMANN, etere ed alcool in ana parti a cui può essere aggiunto acido acetico secondo prescrizione. Altre soluzioni galeniche sono presenti in letteratura per il trattamento dell’ alopecia areata.

Da qualche tempo nel panorama farmaceutico per la cura e trattamento dell'alopecia aerata sono comparsi gli inibitori delle janus chinasi.

Nell'alopecia aerata la perdita di capelli è più che altro indotta attraverso l’interferenza e l’arresto della fase di crescita del capello e quindi da una prematura senescenza piuttosto che da una diretta distruzione del follicolo immunimediata. L’uso di JAK inibitori interrompe il circuito di retroazione, interferendo con l’attacco delle cellule T al follicolo pilifero. Nel dicembre del 2022 l’ EMA ha approvato il Baricitinib, un inibitore della Janus chinasi farmaco orale disponibile presso i centri dermatologici prescrittori di farmaci biologici, è infatti importante la valutazione del rapporto rischio/beneficio poiché trattandosi di immunosoppressore orale può avere importanti criticità.

La Brevilin-A è una molecola con attività JAK-inibitore, si tratta di un lattone sesquiterpene estratto da Centipeda Cunninghamii. la BREVILIN-A agisce come inibitore JAK3, stimolando la ricrescita del capello dopo somministrazione per via topica.

Presso questo laboratorio è possibile preparare galenici magistrali di Brevilina® per applicazione cutanea sulle zone interessate da alopecia aerata compreso barba, sopraciglia e altre zone valutate dal medico.

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Preparazioni farmaceutiche

 I galenici magistrali sono preparazioni farmaceutiche formulate ed elaborate secondo una prescrizione medica.

Infatti, può essere necessaria la preparazione di un farmaco personalizzato sulla base delle esigenze di singoli pazienti ad esempio quando in commercio non è reperibile il farmaco industriale oppure in caso di intolleranze o allergie ad alcuni eccipienti o per personalizzare dosaggi e forme farmaceutiche.

In questi ed in altri casi dove il medico dopo valutazione clinica e farmacologica prescrive il farmaco magistrale da preparare, una volta che la ricetta arriva in farmacia il farmacista preparatore dopo aver fatto tutti i controlli del caso prepara.

Le ricette possono essere di tipo ripetibili, non ripetibili o limitative secondo i principi attivi prescritti.

Il prezzo dei farmaci galenici magistrali viene calcolato sulla base dalla tariffa nazionale dei medicamenti attualmente in vigore: D.M. 13/12/2017.

I galenici officinali sono preparati in laboratorio da farmacisti preparatori sulla base di formulazioni presenti nelle farmacopee ufficiali dei paesi membri dell'unione europea e in Ph. Eur. Alcuni possono essere acquistati in libera vendita, altri con ricetta. 

Oltre ai farmaci magistrali ed officinali nei laboratori galenici di farmacia è possibile allestire preparati da piante officinali presenti nella lista delle piante del ministero della salute secondo il D.M. 10-08-2018 e si possono trovare già pronte sugli scaffali della farmacia e venduti ai clienti. Possono anche essere richieste formulazioni personalizzate.

In questo laboratorio è possibile preparare tutte le seguenti forme farmaceutiche:

- Soluzioni, sospensioni, emulsioni, sciroppi medicati personalizzati e/o diversamente edulcorati.

- Capsule, capsule gastroresistenti, polveri.

- Compresse, compresse orosolubili, losanghe-troches, gomme medicate.

- Suppositori, ovuli, unguenti, creme, gel.

- Preparazioni ad uso orale, odontostomatologico, dermatologico, sub-linguale, trans-dermico.

-Preparazioni veterinarie.